成人肥胖的手术治疗过去二十年来,尽管全球肥胖流行愈演愈烈,但肥胖的生活方式干预和药物治疗却趑趄不前,特别是对重度肥胖患者的治疗。与之形成鲜明对比的是,减肥手术正开展的如火如荼,相关证据也不断增多,在手术治疗肥胖及相关代谢异常的研究中,也有诸多重要的短期和长期有效性和安全性数据不断出现。由于减肥手术风险与获益并存,本文旨在通过详细介绍减肥手术和共享决策过程,以指导患者及其临床医师。肥胖的流行概况根据全美代表性的样本估计,2009-2010年美国成人中肥胖者(BMI≥30)占35.5%,BMI≥35者占15.5%,重度肥胖者(BMI≥40)占6.3%。其它国家仍然缺乏重度肥胖的患病数据,但英国健康调查的数据显示,2012年全英有1.7%男性和3.1%女性的BMI≥40;2005年瑞典有1.3%男性的BMI≥35;2006年澳大利亚有8.1%成人的BMI≥35。2011年,估计全球共有340768台减肥手术,最常见的手术方式为Roux-en-Y 胃旁路手术(46.6%)、垂直袖状胃切除术(27.8%)、可调式胃束带手术(17.8%)、胆胰十二指肠转流术(2.2%)。其中手术量最多的国家为美国和加拿大(共101645例),随后为巴西(65000例)、法国(27648例)、墨西哥(19000例)、澳大利亚和新西兰(共12000例)及英国(12000例),而2011年其它国家均未达到10000例或以上。肥胖相关的并发症重度肥胖(定义为BMI≥35伴随疾病或BMI≥40无伴发疾病)是一种非常普遍的慢性疾病,它不仅可引起大量致残、早发死亡,影响生活质量,还可大量增加医疗支出。此外,重度肥胖成人还过多地饱受各种慢性疾病摧残,如2型糖尿病(28%)、重度抑郁(7%)、冠心病(14-19%)和骨关节炎(10-17%)。肥胖的治疗方法重度肥胖的治疗方法包括生活方式干预、药物治疗和减肥手术。数十年来,有关减肥研究的证据显示,在改善长期健康和生活质量方面,生活方式干预和药物治疗对重度肥胖患者经常无效。然而,越来越多的证据发现,减肥手术可持续减轻体重、改善伴随疾病和延长生存期。第一例减肥手术开展于50余年前,但在过去的20年间,由于重度肥胖的明显增加以及手术有效性和安全性的提高,美国减肥手术的数量每年增加20倍。近期减肥手术安全性的提高得益于手术量的增加、腹腔镜技术的转变和低风险可调节胃束带手术的增加。近期,美国指南推荐以下人群可以考虑减肥手术:BMI≥40,非外科治疗效果不佳;BMI≥35,伴随肥胖相关的严重疾病。减肥手术的分类及其体重下降机制过去50年,减肥手术已发生明显变化。现在手术经常根据其假定的机制效应使用解剖学术语进行描述,使用诸如“胃限制”或“小肠旁路”等短语使之易于理解,但近期的基础科学研究很有可能就会改变这种基于生理学的特性描述。此外,二十世纪90年代以来,标准的外科手术方式(几乎全部)已经从开放切口转为微创或腹腔镜。第一例广泛使用的减肥手术为空肠回肠旁路手术,涉及到使用小肠旁路连接近端空肠和末端回肠,通过产生严重的吸收障碍使体重极度下降。然而,由于许多患者出现严重的蛋白质—能量不足,该手术最终于多年后弃用。不同类型的减肥手术1.减肥手术的主要类型随后的主要减肥手术为水平胃成形术和垂直加带胃隔间手术,由于外科缝合设备的发展,后者有可能成为纯粹的限制性手术。水平胃成形术中,水平缝合胃上部,间隔含有许多小孔(允许食物通过),以形成小袋(图A)。在垂直加带胃隔间手术中,垂直缝合与胃小弯平行处,出口或小孔用网领加固以防扩大(图B)。由于更有效的新型腹腔镜技术的引进,以及胃部的缝合带经常出现分离或小孔趋于扩大导致体重反弹或严重的胃食管反流,以上两种手术方式现已被抛弃。胃旁路手术最初于1969年由Mason和Ito开始使用,随后为排流近端胃袋避免胆汁反流改良为Roux-en-Y胃旁路手术(图C)。随着时间的变化,Roux-en-Y胃旁路手术已演变为近期的腹腔镜形式,这包括一个15-20ml大小的近端胃袋,一个更小的胃—肠通道孔(袖带限制可有可无),一条完全横断封闭的钉合线(防止分离或封闭失败)(图D)。另一个主要的手术方式为可调节胃束带手术,该术式已被改良为腹腔镜下放置,在胃上部形成一个可调节出口大小的小袋(图E)。可调节的胃束带使用含有充气气球的硅胶带,扣紧形成一封闭的环形固定于胃上部,另一部分放置于皮下以调节出口大小。另两种更极端的小肠旁路(并适度减少胃容积)为胆胰转流术和胆胰腺十二指肠转流术,通常用于“超级”肥胖的患者(通常BMI≥50)。(图F)示胆胰转流术结合次全(2/3)远端胃切除和长Roux-en-Y胃肠吻合以及较短的小肠用于营养吸收。(图G)示胆胰十二指肠转流术结合70%以上胃曲线切除及长小肠旁路,而十二指肠残端则“去功能化”或“转变”为胃回肠吻合。近期最近主要的术式则为垂直袖状胃切除术,而且正变得越来越流行,该术包括70%的胃垂直切除,形成一窄长的管状胃通道,无小肠旁路(图H)。2.体重减轻的机制尽管减肥手术已经解剖概念化为基本的“限制”和“小肠旁路”,但仍有许多动物和人体研究正在对手术背后的潜在机制进行研究,而这些机制应该更偏向生理的(改变的胃肠信号),而不仅仅是限制营养吸收,在本质上也很有可能是内分泌和神经等共同改变的结果。部分潜在的机制包括胃饥饿素、瘦素、胰高血糖素样肽-1、胆囊收缩素、多肽YY、肠道菌群及胆汁酸的改变。未来,减肥手术不但要基于解剖手术的相似性,还弄清其如何影响关键的生理指标,从而才有可能进一步理解相关机制的原理。减肥手术VS非手术治疗减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的比较结果来自随机试验和主要的长期观察性研究,下表概述了这些研究的相关结果,包括体重改变、缓解形式和2型糖尿病患病情况以及长期生存的影响。研究研究细节体重改变T2DM缓解T2DM患病情况死亡率及生存影响Meta分析纳入11项RCTs(n=796),对RYGB、AGB、BPD、VSG和非手术治疗进行了比较与非手术相比,减肥手术治疗1-2年体重改变的平均差为-26kg,95% CI 31~21;P<0.001与非手术治疗相比,减肥手术完整病例分析相对风险(RR)为22.1,95%CI 3.2-154.3;P=0.002;保守分析RR=5.3,95%CI 1.8-15.8;P=0.003未报告减肥手术后或对照人群未报告心血管事件死亡瑞典肥胖受试者研究匹配对照的前瞻性观察研究(n=2010,68%VBG,19%束带手术,13%RYGB),匹配对照组2037例减肥手术组:治疗2年、10年、15年、20年后平均体重改变分别为23%、17%、16%和18%;匹配组:治疗2年、10年、15年、20年后平均体重改变分别为0%、 1%、1%和1%减肥手术治疗:2年缓解达72%(OR=8.4,5.7-12.5;P<0.001);10年持续缓解达36%((3.5,1.6 -7.3;P<0.001)对基线期无T2DM的患者,减肥手术后2年、10年、15年糖尿病风险分别减少96%、84%和78%与一般治疗相比,减肥手术16年后,全因死亡风险减少了29%(HR=0.71,0.54-0.92;P=0.01)犹他州死亡率研究回顾性观察及匹配对照(7925例RYGB和7925例匹配对照)未报告未报告未报告手术后平均7.1年,全因死亡率、心血管死亡、2型糖尿病死亡分别降低了40%、49%和92%犹他州肥胖研究前瞻观察性及匹配对照研究,纳入418例RYGB,417例未手术者(对照组1),321例重度肥胖匹配对照(对照组2)手术组、对照组1、对照组2患者6年后体重改变分别为27.7%、+0.2%和 0%手术组、对照组1、对照组2患者6年缓解率分别为62%、8%和 6%手术组、对照组1、对照组2患者6年糖尿病发病分别为2 %、17%和 15%手术组、对照组1、对照组2患者6年死亡数分别为12 (2.8%)、14 (3.3%)和 3 (0.93%)AGB=可调节胃束带手术;BPD-DS=胆胰十二指肠转流术;RYGB=Roux-en-Y胃旁路手术;VSG=垂直袖状胃切除术1.随机对照试验近期一项系统综述和Meta分析总结了所有比较减肥手术和非手术治疗对肥胖治疗的随机对照试验,纳入了11项试验共796例患者(BMI 30-52),这些试验主要关注随访1-2年的2型糖尿病患者,也为Roux-en-Y胃旁路手术、可调节胃束带手术、胆胰转流术和垂直袖状胃切除术等减肥手术提供了很好的证据。与不同的非手术治疗相比,这些手术在短期内(1-2年)可更大程度地减轻体重和缓解2型糖尿病。近期,另两项小型随机对照试验发现短期内体重减轻和2型糖尿病缓解与上述分析相似。此外,减肥手术还可明显降低血清甘油三酯和高密度脂蛋白水平,但对血压和其它脂蛋白的影响不大(尽管某些研究在用药的情况下可降低)。该系统综述中纳入发热随机对照试验缺少两年以上死亡率、心血管疾病和不良事件的证据。近期,另一项系统综述则纳入了3项随机对照试验,关注重点为合并2型糖尿病的I级肥胖(BMI 30-34.9)成人的体重下降和血糖控制,分析结果与II级肥胖(BMI 35-39.9)和严重肥胖患者的结果相似,但该综述同样缺少长期研究的数据。2.瑞典肥胖受试者研究由于缺少长期比较减肥手术和非手术治疗的随机对照试验,我们应该转向长期观察性队列研究,以明确减肥手术的远期结局。有关减肥手术远期结局的数据大部分均来源于瑞典肥胖受试者(SOS)研究。该前瞻性研究始于1987年,共有2010例接受减肥手术者及2037例接受常规治疗的匹配对照者。SOS研究中最常见的手术方式为垂直袖状胃切除术(68%),其后为胃束带术(19%)和Roux-en-Y胃旁路术(13%)。同一终点(包括死亡率)的随访率为99%,但体格检查和实验室检查的随访率较低,这与使用敏感性分析有关。SOS的研究者发表了许多有关该研究10年以上的研究结局,如体重下降、死亡率、2型糖尿病发病率的减少、心血管事件、癌症、社会心理影响及医保使用和花费等。SOS研究中,手术患者的体重下降明显大于对照组患者(治疗2年、10年、15年、20年后减肥手术组平均体重改变分别为23%、 17%、16%和18%;匹配组分别为0%、 1%、1%和1%),15年后,各术式平均体重下降分别为27%(Roux-en-Y胃旁路术)、18%(垂直加带胃隔间手术)和13%(胃束带术)。同时,患者肥胖相关的并存疾病也得到了极大的改善,减肥手术治疗后2型糖尿病2年缓解达72%(OR=8.4,5.7-12.5;P<0.001);10年持续缓解达36%((3.5,1.6 -7.3;P<0.001)。< span="">随着时间的推移,尽管减肥手术后2型糖尿病的复发不少,但减肥手术后心肌梗死的患病率更低(HR=0.56,0.34-0.93;P=0.025),2型糖尿病其它的并发症也少。同时SOS研究近期还发现,减肥手术后进展为2型糖尿病的风险也明显降低。3.犹他州肥胖研究另一项重要的远期观察性研究则为1984-2002年的犹他州肥胖研究,该研究纳入了7925例接受Roux-en-Y胃旁路手术的患者,同时招募了7925例体重、年龄和性别匹配的对照组患者。研究发现,平均7.1年后,手术组全因死亡率、心血管死亡、2型糖尿病死亡分别降低了40%(HR=0.60,0.45-0.67; P<0.001))、49%(0.51, 0.36 -0.73;P<0.001)和92% (0.08, 0.01 to 0.47; P=0.005)。有两项大型回顾性研究同样也支持SOS研究和犹他州研究,即与一般治疗相比,减肥手术可降低死亡率。但一项对美国退伍军人的回顾性研究却发现,与一般治疗相比,经过平均6.7年的随访后,减肥手术并不改善生存率。而另一项正在独立进行的犹他州肥胖研究中,研究者拟观察400例以上接受Roux-en-Y胃旁路手术患者以及另两个各含400例重度肥胖者的非随机匹配对照组。其中对照组1为期望但尚未手术治疗的患者,对照组2为人群中肥胖患者。研究发现,6年后,手术组、对照组1、对照组2患者6年后体重分别下降了27.7%、+0.2%和0%;糖尿病缓解率分别为62%、8%和6%;糖尿病发病分别为为2%、17%和15%。4.LABS-2研究谈到减肥手术,减肥手术纵向评估(LABS-2)研究不得不提及,因为它是迄今为止最大的正在进行的多中心观察性队列研究,尽管该研究并未纳入非手术对照组。LABS-2从2005-2009年招募了2458例参与者,其中1738例Roux-en-Y胃旁路手术;610例可调节胃束带手术;110其它手术方式,至今已随访了3年。研究发现,Roux-en-Y胃旁路手术和可调节胃束带手术中位体重改变分别为31.5%和15.9%,不同的手术方式还是有较大区别;2型糖尿病的缓解率分别为67%和28%;2型糖尿病的发病率分别为0.9%和3.2%。5.对长期生活质量的影响尽管很少有研究评估减肥手术对生活质量的影响,但6项研究中3项持续10年的研究显示,与非手术相比,减肥手术对一般及肥胖特定相关的生活质量都有明显改,而身体功能方面的改善更优于心理健康方面,尽管这方面还需进一步的研究,特别是对I类肥胖患者的研究。不同减肥手术的有效性对比过去10年间,许多有关减肥手术的系统综述都试图总结和量化不同手术方式安全性和有效性的差异。但总结中面临的一个主要挑战是没有任何一个随机试验均包括最常见的的手术方式(Roux-en-Y 胃旁路手术、垂直袖状胃切除术、可调节胃束带手术、胆胰十二指肠转流术),因此,相关推论只能从许多不同的随机和非随机减肥手术研究的汇总分析中得出。除此之外,尚无试验比较不同减肥手术对长期生存、心血管事件及生活质量的差异。其中一项最全面的系统综述纳入分析了136项研究共22094例接受减肥手术患者,但其中只有5项为随机研究,且并未纳入垂直袖状胃切除术的数据,余为28项非随机对照试验和101项非对照病例系列。该综述显示不同手术方式的体重减轻明显趋于不同,可调节胃束带手术、Roux-en-Y 胃旁路手术、垂直加带胃隔间手术、胆胰十二指肠转流术多余体重减轻的加权平均百分比(%EWL)分别为50%(32%-70%)、68%(33%-77%)、69%(48%-93%)和72%(62%-75%)。同时,不同手术2型糖尿病的缓解率也明显不同,分别为48%(29%-67%)、84%(77%-90%)、72%(55%-88%)、99% (97%-100%)。此外,高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停等不同疾病的缓解比例相似,而接受胆胰十二指肠转流术患者的缓解率最高,随后为Roux-en-Y 胃旁路手术和垂直加带胃隔间手术,最后则为可调节胃束带手术。1.Roux-en-Y 胃旁路术 VS 可调节胃束带手术对于Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带术这两个最常见的手术方式,二者在体重减轻和伴随疾病改善的有效性差异方面仍有颇多争论。与上文中提及的系统综述相一致的是,许多其它的系统综述同样发现Roux-en-Y胃旁路术在减轻体重方面优于可调节胃束带手术,但这方面只有两项小型的头对头随机对照研究(随访至第4-5年)。在伴随疾病改善方面,缺少足够的随机对照研究数据比较Roux-en-Y胃旁路术与可调节胃束带手术的差异。然而,对非随机研究的系统综述发现,Roux-en-Y 胃旁路术后2型糖尿病、高血压、血脂异常和睡眠呼吸暂停的缓解率更高。与之相反的是,一项对19个长期观察性研究(≥10年,非RCTs)的系统综述显示,Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带手术的平均%EWL分别为54.2%和54%。上述不同的数据提醒我们,在某些经验丰富、手术量大且严谨规范长期术后治疗和随访的外科中心,可调节胃束带手术在体重减轻方面不差于Roux-en-Y 胃旁路术,但这类中心的数据在外科文献中并不常见,可调节胃束带手术的最优需求仍须进一步的研究。2.垂直袖状胃切除术 VS 其它手术方式近期有两项系统综述比较了垂直袖状胃切除术与其它手术方式的区别。其中一项纳入了15项随机对照试验共1191例患者,随访时间从6个月到3年不等,分析发现,垂直袖状胃切除术、Roux-en-Y 胃旁路术与可调节胃束带术%EWL的范围分别为49%-81%、62%-94%、29%-48%;垂直袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术2型糖尿病缓解率范围分别为27%-75% 和42%-93%。第二项综述只比较了垂直袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术的区别,为此共纳入了6项随机对照试验和2项非随机对照研究,随访时间从3个月到2年。分析发现,与垂直袖状胃切除术相比,Roux-en-Y胃旁路术可明显降低BMI(BMI平均差为1.8;0.5-3.2);同时总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素抵抗也得到了明显改善。很显然,有关垂直袖状胃切除术长期有效性的数据还须进一步的研究,但似乎可以认为,垂直袖状胃切除术对体重减轻和伴随疾病改善的效果在Roux-en-Y 胃旁路术和可调节胃束带术之间。减肥手术的并发症减肥手术也有风险。尽管普通患者的围手术期死亡率很低(<0.3%)并且正在逐渐下降,但不同人群死亡率的差异很大,部分患者的围手术死亡率可达2.0%甚至更高。减肥手术后30-180天相关并发症的发生率从4%到25%不等,这主要取决于并发症的定义、手术方式、随访时间和患者的不同。1.主要研究的发现在比较手术与非手术区别的11项(796例患者)随机对照研究中,手术组不良事件的发生率更高,但随访时间只限制在2年,两组间均未出现心血管事件或死亡,但术后最常见的不良事件为缺铁性贫血(小肠旁路占15%)和再次手术(8%)。在比较不同手术的安全性方面,这些随机对照研究的病例数仍然不足,大部分有关并发症的比较数据主要来自观察性研究。LBSA-1研究前瞻性地评估了4776例于2005-2007年首次接受减肥手术的重度肥胖患者术后30天的并发症,手术方式包括可调节胃束带手术(25%)、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路手术(62%)、开腹Roux-en-Y胃旁路手术(9%)和其它类型的手术(3%)。所有手术的30天死亡率为0.3%,主要不良结局(主要复合终点包括死亡、静脉血栓栓塞症、再次干预[经皮、内镜下或手术]或住院时间超过30天)的发生率为4.1%;并发症风险升高的主要预测因子为既往静脉血栓栓塞症、阻塞性睡眠呼吸暂停、功能损害状态(步行距离<61m)BMI极高(≥60)以及使用开腹Roux-en-Y胃旁路术式。而在其他诸如SOS等研究中,并发症的发生率更高,术后90天内至少有14.5%的患者出现一项非致命性并发症,包括(按发生频率排序)肺部并发症、呕吐、伤口感染、出血及吻合口瘘。然而,SOS研究中主要是开放手术和垂直袖状胃切除术,而现今这样的手术很少见。尽管如此,SOS研究90天死亡率为0.25%。一项对361项研究(97.7%为非随机的观察性)共85048例患者的Meta分析发现不同腹腔镜手术的30天死亡率明显不同。可调节胃束带手术、垂直袖状胃切除术、Roux-en-Y 胃旁路手术和胆胰十二指肠转流术的死亡率分别为0.06(0.01%-0.11%、0.21%(0.00%-0.48%)、0.16%(0.09%-0.23)和1.11%(0.00%-2.70%);开腹手术的的死亡率明显高于腹腔镜下的手术。此外,对9382名患者的研究发现,在临床中使用5项临床指标(BMI≥50,男性,高血压,肺栓塞的已知危险因素,年龄≥45岁)组成的预后风险评分可有效预测Roux-en-Y 胃旁路手术后90天死亡率。与没有或只有一项临床指标的患者(0.26%)相比,有4-5项临床指标患者的死亡风险更高(4.3%)。对15项垂直袖状胃切除术随机对照试验的系统综述显示,795例患者无一例死亡,但平均并发症的发生率达9.2%(0%-18%)。根据美国外科医师减肥手术网络数据库的数据显示,垂直袖状胃切除术30天死亡率为0.11%,介于可调节胃束带手术(0.05%)和Roux-en-Y 胃旁路手术(0.04%)之间。垂直袖状胃切除术、可调节胃束带手术和Roux-en-Y 胃旁路手术30天并发症的发生率分别为5.6%、1.4%、5.9%。2.再次手术一个令人担忧的趋势是—由于并发症或/和减重不足而引起的再手术率增加,特别是对可调节胃束带手术。在对3227例接受这类手术的前瞻性队列研究中,1116名患者(35%)接受了再次调整手术,这主要是由于近端扩大(26%)、出口或管道问题(21%)及腐蚀(3.4%),无急性的束带滑脱报告。17年来,随着手术技术的改良,由于胃袋明显近端扩大导致的校正手术已明显减少,从40%降到6.4%,也未发现急性的束带滑脱,但最终有5.6%患者的胃束带被移除。而其它长期队列则显示可调节胃束带的移除率有可能高达50%。在LABS-2队列研究3年的随访中,可调节胃束带手术的校正手术率或再手术率高于Roux-en-Y 胃旁路手术。但一项对长期研究的系统综述发现,可调节胃束带手术(26%,8%-60%)的校正手术率与Roux-en-Y 胃旁路手术(22%,8-38%)相当。许多的校正手术很有可能是由于体重反弹或体重减轻不足,但校正手术的特定原因经常未被提及。与其它相对永久的手术相比,可调节胃束带手术较高的再手术率或许只是反映了该手术可更改的本质。总之,所有减肥手术的手术方式仍须更多的远期数据,以分类和理解这些并发症的原因、本质和严重程度。3.社会心理风险越来越多的观察性研究发现,部分减肥手术后药物滥用、自杀及营养不良的长期风险增加。药代动力学研究显示,Roux-en-Y胃旁路手术和垂直袖状胃切除术后酒精的吸收加快、相同酒精量后血液酒精浓度明显增加,从而潜在地增加了生理性狂饮的频率和随后的酒精滥用。SOS研究发现,Roux-en-Y胃旁路手术可在20年间增加酒精消耗量和酒精滥用事件(HR=4.9),但超过90%患者的饮酒量仍低于世界卫生组织低风险饮酒的截点值。相似的是,在LABS-2研究中,与基线期相比(7.6%),Roux-en-Y胃旁路手术后酒精滥用更容易发生在术后第二年(9.6%)。减肥手术后自杀风险有可能增加,尽管相关原因不明。在犹他州死亡率研究中,与匹配对照患者相比,Roux-en-Y胃旁路手术所有非疾病原因死亡增加了58%,其中自杀、意外死亡和中毒死亡明显增加(占小部分),该发现与第二项犹他州肥胖研究的发现的相似。而另一项观察性研究也发现,在美国,减肥手术后患者的自杀率明显高于年龄和性别匹配的的对照患者。考虑到缺少围手术期社会心理风险评估及减肥术后长期随访的数据,未来仍需要更加严谨的研究进一步指导指南制定和规范治疗标准。4.营养不良有证据显示,减肥手术后维生素D、钙、铁、锌和铜等维生素和矿物质的缺乏很常见。指南建议在手术前筛查患者的铁、维生素B12、叶酸和维生素D;患者在术后应常规每日给予营养补充,包括两片成人多元维生素和矿物质补充剂(每片均含有铁、叶酸和维生素B1)、1200-1500mg钙、至少3000IU维生素D以及按需给予维生素B12。除此之外,患者每年应接受特定的维生素和矿物质缺乏筛查,详见下表。减肥手术后最佳的饮食和营养治疗仍然没有足够的证据,包括如何治疗某些术后并发症,如长期恶心和呕吐、低血糖症、吻合口溃疡和狭窄以及减肥失败等。推荐AGBVSGRYGBBPD-DS第2年监测骨密度(双能量X射线吸收法)是是是是第12个月和第6个月检测24小时尿钙排泄是是是是每年监测维生素B12,补充治疗后每3-6个月监测是是是是监测叶酸、铁代谢指标、维生素D和甲状旁腺激素否否是是术前及术后每6-12个月监测维生素A否否选择性是评估铜、锌和硒否否是是评估维生素B1是是是是相关指南中减肥手术的适应症及其局限性1991年,第一部减肥手术指南制定于美国国立卫生院(NIH)共识会议,但相关的证据仅仅依据彼时的有限文献,指南对患者的最初选择标准为BMI≥40或BMI 35.0-39.9伴1项或多项肥胖相关疾病。2004年,美国医疗保险覆盖咨询委员会认为有足够的科学证据支持NIH对开腹或腹腔镜减肥手术的入选标准,许多个人保险及各州医疗补助计划也紧随其后。近期,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)覆盖了医保受益人的开腹和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术、腹腔镜下可调节胃束带手术以及开腹和腹腔镜胆胰十二指肠转流术的费用。此外,CMS在2012年还决定当地医保管理合约商可单独决定腹腔镜下垂直袖状胃切除术的医保覆盖。2009年,CMS增加了一项需要偿还的手术需求,即手术必须在“卓越中心中执行”,但由于并未改善医保受益人的结局,CMS在2013年取消了这项规定。尽管NIH在1999制定的指南仍是减肥手术接受最广泛的标准,但由于标准未考虑到年龄、种族或民族的因素,特别是未考虑到低BMI范围及并存疾病严重性等问题,许多专家认为指南需要更新。2007年,50名国际化多学科糖尿病外科峰会共识会议成员认为,基于严格的BMI标准筛选糖尿病外科治疗患者的证据不足。对于传统药物或生活方式干预治疗控制不佳、且合并2型糖尿病的中度肥胖(BMI 30-35)患者,共识认为可以谨慎考虑Roux-en-Y胃旁路手术。该共识并未涉及到可调节胃束带手术或其它减肥手术对低BMI人群的使用。这些推荐得到了21家专业和科学组织的支持。但在2009年,CMS认为对于BMI低于35且合并2型糖尿病的患者,减肥手术“不合理且非必要”,因此取消了医保覆盖。尽管CMS取消了覆盖,但美国食品药品监督管理局(FDA)在2011年开始支持腹腔镜下可调节胃束带手术适用于BMI为30-35且合并至少一项肥胖相关疾病的成人,而FDA此项选择的证据强度也受到了质疑。最终,2103年减肥手术指南对围手术期营养、代谢和非手术支持进行了更新。费用人们仍在持续争论减肥手术能否充分地减少支出并节约费用。在早期的两项观察性研究中,减肥手术似乎可以在短期内节省费用,但最近的两项观察性研究(包括对蓝十字蓝盾协会29820名入会者的分析)并未发现费用有减少。一般而言,相关证据显示减肥手术后包括药费等出院花费会减少,但与匹配的非手术患者相比,减肥手术患者的长期住院费用保持不变甚至有所增加,因此,减肥手术的净成本获益仍有待观察。来自观察性队列研究的发现与早前成本效益模型评估一致。这些评估显示,与重度肥胖患者的常规药物治疗或强化生活方式干预相比,减肥手术可能比较划算,但并不会节省费用。肥胖治疗中的共同决策考虑到减肥手术的风险、获益和长期效果的不确定性,该手术的选择应该基于共享的决策过程。决策过程中不可缺少的部分包括临床医师专业判断的清晰沟通和明确患者自身价值标准和偏好以及病人援助决定,为患者提供所有合适治疗选择的客观信息并鼓励患者有意义地参与决策。一项随机对照研究发现,与NIH提供的减肥手术教育小册子相比,使用视频指导患者选择减肥手术可明显改善患者的相关知识、决策冲突和对结果的期望。1991年NIH减肥手术共识会议支持以下共享决策方法:1.所有患者均应该要用机会与医生探讨任何既往被忽略的手术选择及每一项手术的优点和缺点2.医生必须与患者充分讨论如下问题:(1)手术后可能出现的结果(2) 每一种手术能解决患者问题可能的持续缓解时间(3)术后治疗依从性的必要性(4)手术可能出现的短期和长期并发症3.明确术后需要终生医疗监视4.考虑到上述所有情况后,应充分指导患者完成治疗的独立选择。展望未来减肥手术领域许多重要的研究正在展开,包括前瞻性研究和回顾性研究、比较当代手术治疗与非手术治疗对重度肥胖患者的随机对照研究。上文中提到的LABS-2研究将会回答有关手术治疗的有效性和安全性、减重和健康改善的持续时间等问题,该研究3年的的数据将于近期发表并计划进行为期7年的随访。青少年LABS平行研究也将会回答重度肥胖青少年接受减肥手术后的相关问题。7项由NIH支持的随机对照研究也正在进行或已经结束,至少有13项国际化随机对照研究正在进行。在未来的几年内,与常规治疗或强化药物治疗或生活方式干预相比,这些随机对照研究将为短期内减肥手术的有效性提供更明确的数据,特别对于合并2型糖尿病、BMI 30.0-39.9的患者。除此之外,部分随机对照试验近期正打算进行为期5年或更久的随访,因此将会出现更多的长期结局数据。在犹他州肥胖研究、密歇根减肥手术协作研究以及健康维护组织网络和美国退伍军人事务部的研究队列等正在进行的观察性研究中,未来5年很有可能出现比较手术和非手术治疗有效性、安全性和费用的重要数据,同时也将提供减重及健康改善(也包括微血管疾病和癌症)的重要数据。结语来自随机对照研究的高质量证据明确表明,减肥手术在减轻体重、2型糖尿病初始缓解方面较药物治疗或生活方式干预更有效,即使对肥胖较轻的患者(BMI 30-39.9)也是如此。尽管来自随机对照研究的证据并未超过2年,但少部分严谨的观察性研究已出现鼓舞人心的结果,与匹配对照的非手术参与者相比,接受减肥手术患者的长期生存率提高、心血管疾病和糖尿病年患病风险下降、肥胖相关伴随疾病的改善更持久。然而,减肥手术同样有风险。一般患者的围手术期死亡率(<0.3%)很低并且正在下降,但不同患者的死亡率差异较大,部分患者的围手术期死亡率可达2.0%甚至更高。术后并发症的发生率从4%到25%不等,这主要取决于随访时间、并发症定义、手术方式、和患者的不同。越来越多的观察研究发现部分手术后药物滥用、自杀及营养不良的长期风险增加。评估不同手术不同患者长期结局的差异以及明确哪部分患者有可能受益于手术治疗还需更多的研究。由于减肥手术的长期风险或获益一直不明确,手术的决策应基于高质量的决策共享过程。
病人男,71岁,胃癌入院,病人术前ct检查发现为局部晚期,给予新辅助化疗,化疗前CT检查采用DCF方案一个疗程后效果很好
接受过腹部手术的病友以及有可能接受腹部手术的朋友都关心一个问题:腹部手术后肠粘连。为什么会发生肠粘连?如何预防肠粘连?有了肠粘连怎么办?这一问题也一直是医务工作者倾心研究、努力想解决的一个问题。一 为什么会发生肠粘连 对于广大读者而言,恐怕没有机会亲眼目睹肠粘连的庐山真面目。所以,要想明白肠粘连这一问题还是打个比方,从人人经历过且看得见的皮肤瘢痕谈起。当皮肤感染,如长疖、长疮时,最终多少会留下一点瘢痕而愈合,故有“疮疤”之称,表明疮与疤不可分。当皮肤被切割破损,或较大伤口经医生缝合后,即使不发生细菌感染也会经过炎症反应和纤维增生而留下一条线状的瘢痕。实际上瘢痕是组织对损伤的一种修复、愈合方式。从这一点看,瘢痕是福而不是祸。而且随着时间的推移它会逐渐变软,甚至变的不明显。但是,倘若皮肤损伤面积较大、程度严重,如严重烧伤又合并感染则会出现福之祸所依的情况。如果较大的瘢痕长在脸上,或跨越关节,或使两个指(趾)粘连在一起而影响到美观、正常生活和肢体功能时,那就是祸了。腹腔的腹壁内层表面和胃肠等内脏表面没有皮肤,但有分化较低的间皮细胞构成的浆膜,相当于腹腔内的“皮肤”。浆膜十分菲薄、柔弱,与皮肤相比尤易受损伤,但它修复也快。平时浆膜分泌少量浆液起润滑作用,浆膜除有润滑、吸收作用外, 其渗出、防御和修复功能是形成粘连的内在因素。当腹膜受到生物、物理或化学的不同程度的损害时, 会出现急性炎症反应, 渗出大量含有纤维蛋白原的渗出液,进而形成纤维网络状物,集中在受到刺激的组织器官表面并与周围组织粘合;成纤维细胞和所产生的胶原束就会连接创面和周围组织 形成粘连。可见粘连是腹膜自身生理和修复功能的正常反应。但在正常情况下腹膜间皮细胞渗出液中除了释放纤维蛋白原外,尚有纤维蛋白溶解作用,后者能使纤维素网络溶解吸收,减少粘连形成。导致上述两者平衡失调的关键因素则是局部损伤和炎症反应的程度当腹腔内脏表面与腹壁内层浆膜或其它内脏表面粘连时严格讲应叫腹膜粘连,只有与肠表面粘连才叫肠粘连。只要腹部开刀,粘连在所难免,虽然确有部分曾经腹部手术后的病人因其它原因再次手术时,可以几乎发现不了腹膜粘连的痕迹。但据统计腹部外科手术后约60% ~ 90 %有粘连。既然如此,为什么不是每个腹部术后的病人都被诊断肠粘连呢?实际上有肠粘连是一回事,诊断肠粘连又是一回事。正象皮肤上的伤疤一样,并不是每一个皮肤有伤疤的人都需要就诊和治疗。同样,腹部术后肠粘连大部分不出现特殊的不适, 只有少部分会有不同程度的症状,也就是说只有当肠粘连引起不适如腹痛、腹胀、呕吐等症状时,医生才诊断为“肠粘连”。二 如何预防肠粘连 知道了肠粘连的原因和机制,就会理解腹部手术后发生肠粘连是必然规律。腹腔内的任何损伤(创伤、感染、出血、缺血、胃肠穿孔后其内容物的刺激)都必然导致浆膜的修复,即腹腔内形成肠粘连的可能。当然,为消除存在于腹腔内疾病而施行的腹腔手术也同样是一种引起肠粘连的损伤。我们所能做的是尽可能降低肠粘连的程度,减少发生医生所诊断的肠粘连。常用的措施有: 腹部疾病需要手术时,应及时手术 手术的目的之一是消除产生腹腔损伤因子的原发病。如胃穿孔时行穿孔修补术,并清除流入腹腔的胃液。阑尾炎时行阑尾切除术,消除脓液来源。手术的目的之二是消除了腹腔内的原发病以后,也就减轻甚至终止了导致炎症—也就是俗称的“发炎”等一系列因素,也就减轻了术后肠粘连的程度。所以,当有内脏穿孔、破裂、腹膜炎等病情需要手术治疗时,瞻前顾后,迟迟不肯接受手术,使损伤因素在腹腔持续存在,重则对生命构成威胁,轻则增加手术难度,加重术后肠粘连的程度,扩大粘连的范围。如化脓性或穿孔性阑尾炎与单纯性阑尾炎相比,术后肠粘连的程度和范围会成倍增加。要知道损伤越重,持续时间越长,粘连的程度就越重、范围就越广。预防和减少肠粘连对医生来讲,当然也责无旁贷 如上所述,当病人患腹部外科疾病需要手术时,医生应详细解释取得病人的认识和理解,当机立断,及时处理。同样重要的是在手术过程中务求操作轻柔、细致、准确以减少内脏的暴露面积、暴露时间和机械刺激,尽量减少对腹壁和内脏浆膜的损伤。关腹前将肠子放回到其正常位置,并把大网膜平铺在腹壁切口下。彻底清除腹腔内异物、积血和脓性渗出物。根据需要合理应用抗菌药物预防和控制腹腔内感染等等。这些都是目前预防和减少术后肠粘连的最基础、最重要的措施,也是外科医生遵循的基本原则。术后促使胃肠蠕动功能尽早恢复 在腹部外科病房住过的病人或陪伴过的亲属可能有个印象,那就是腹部手术后医生看病人时常问三句话:伤口痛不痛?发不发烧?是否已排气?还要用听诊器听听腹部有没有肠鸣音。这第三句话的目的只有一个,就是了解肠道蠕动是否已恢复正常。根据麻醉和手术的不同,如果没有严重的腹腔炎症和其它特殊病情的存在,一般术后24到 48小时后肠蠕动应逐渐恢复。腹膜或肠粘连既然是一个必然的修复、愈合过程,医患双方只能尽量预防和减少其发生,特别不要发生出现症状而被医生诊断的“肠粘连”。其中一个十分重要的方法是术后促使胃肠蠕动功能尽早恢复,其目的是尽可能在粘连形成以前使肠道自动在腹腔内排列于正常位置。使肠道尽快恢复蠕动的方法有:①病情允许,在医生的许可下,病人应尽早起床活动。②按医生的要求,该喝的时候喝,该吃的时候吃,且须按医嘱注意量和质的要求并循序渐进。不该吃喝时要吃喝,甚至乱吃喝;该吃喝时不吃喝都不利于胃肠道蠕动功能的恢复。③必要时医生也可因势利导地应用一些促进肠蠕动的药物和方法。 几个世纪以来,医务人员在预防肠粘连上作了许多努力和研究,主要是以下几个方面:术中隔离肠管的浆膜面 如腹腔内注入右旋糖酐, 用以覆盖浆膜受损的肠管表面, 稀释减少局部纤维蛋白浓度, 保护局部纤维蛋白溶解酶原激活物。也有腹腔内注入卵磷脂、人体脂肪、α-糜蛋白酶,以及腹膜和肠管表面涂布透明质酸等以预防肠粘连。药物预防肠粘连 如腹腔内注入胰蛋白酶、透明质酸酶、链激酶、尿激酶、重组型组织纤溶酶原激活剂等。也有用等渗盐水灌洗腹腔清除纤维素的。尽管经过国内外医务人员的不懈努力, 在预防腹腔粘连方面已取得了一定进展,可以说是办法繁多,但要完全阻止肠粘连的发生目前还不现实,而且有的方法还有副作用。所以,临床即使已有使用上述方法的,也并未成为普遍和常规应用的方法。可以打个比方说,它好象是在还没有抗真菌有效药物以前的“瘌痢头多药方”。目前尚无灵丹妙药可以完全阻止肠粘连的发生,关键还是医患双方密切配合、遵循前述原则。三 粘连性肠梗阻 这是肠粘连引起的最严重的问题,好在肠粘连大多并不导致肠梗阻,有资料表明腹部手术后发生粘连性肠梗阻的仅为3% ~ 4%,也就是说大多数粘连并不惹祸。粘连性肠梗阻的发生往往有某些诱因,常见的有:饮食不当或胃肠炎症等引起的胃肠蠕动功能紊乱;暴饮暴食使大量食物突然进入受粘连压迫或牵扯的近段肠管;或者餐后剧烈体力活动或突然改变体位,使粘连近端充满食物的肠管因重力关系发生扭转等等(图1)。肠梗阻可以是部分梗阻,就是肠管部分不通,也可发生完全梗阻,更严重的乃至因为被粘连带压迫或肠管扭转而发生肠坏死。所以,患有肠粘连的的病人要注意避免上述诱因。 四 诊断为肠粘连怎么办 绝大多数腹部手术后的病人常可有程度不同的肠粘连,由于粘连并不影响其功能,且随着时间的推移,粘连还会逐渐减轻,故大多数人并没有诊断为肠粘连,也不必处理。当肠粘连引起腹痛、腹胀、呕吐时则诊断为“肠粘连”。治疗肠粘连的方法应根据原因、部位、症状的程度来决定。① 不发生肠道通过障碍,原则上不必手术。如仅出现一般的腹痛、腹胀或不剧烈的呕吐,一般经过禁食,或同时进行胃肠减压,或仅用如解痉药物等一般处理大多数可以缓解。② 当发生粘连性肠梗阻时,如果经过医生检查判断并没有肠坏死的情况,一般也先用禁食、胃肠减压、静脉输液给予营养支持等保守治疗,多数,特别是部分性肠梗阻常可缓解。③倘若肠梗阻经过上述保守治疗无效,或在治疗过程中出现肠坏死的征兆,或者肠梗阻一开始发生就怀疑有肠坏死,则应当机立断,手术解除肠梗阻。④ 多次手术不能彻底解决广泛而严重的肠粘连时,可行内或外固定肠管,也就是说将广泛粘连的肠管从上到下规规矩矩地排个队。方法之一是将肠管的系膜缝合固定,即称外固定。方法之二是在肠管内放一根弹性适当的管子,经过一定时间再拔除,即称内固定(图2)。目的是使肠管相互粘连固定在一种合适的位置,避免肠管折成锐角,影响肠内容物通过,也可预防再次发生肠梗阻。谈到这里需要强调两点:一是腹部手术后出现 腹痛、腹胀、呕吐等不适时,不一定都是肠粘连,应及时看医生,由医生对病情给予全面评估、做出正确诊断、选择合适的治疗方案。二是腹部术后肠粘连多数病人常会发生,但程度有所不同,腹部手术过的病人千万不要因此而人人自危,因为绝大多数并不引起不良后果。医患双方的共同目的在于预防发生有症状的肠粘连。为达到这一目的,需要医患双方的共同努力,缺一不可
肠易激综合征研究的现状与发展肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种常见的胃肠道功能紊乱性疾病,其特征为持续或间歇发作的腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常而无特异的生物化学或形态学异常。IBS最早由Powell于1820年报道。由于其病因和发病机制尚不完全清楚,诊断主要依靠症状学和排除器质性疾病,故而长期以来命名不统一,曾被称作过敏性结肠炎、痉挛性结肠炎、神经性结肠炎、结肠功能紊乱等。在消化科门诊就诊的患者中,IBS患者占30%以上,虽其并不威胁患者的生命,但对患者生活质量的影响甚大,并为此支出较高的医疗费用。作为功能性胃肠疾病的典型,IBS越来越受到胃肠病专家的关注,本讲就其流行病学、病因、发病机制及治疗等各方面的现状与研究进展择要讨论。一、流行病学许多关于IBS流行病学研究的结果间存在着较大的差异,这主要与以下多个原因有关:①地区间的差异。在全世界的范围内,总的趋势是欧美等发达国家高于其他国家,近年英美的大样本调查显示IBS的患病率分别占总体人群的22%和11.6%,而亚洲国家则多在5%左右。然而,同一国家内不同城市间的患病率相似;②诊断标准的不统一。这可能是最主要的原因。国内学者在对北京地区的调查中发现,符合Manning标准和罗马II标准校正后的IBS人群患病率分别为7.01%和0.82%,两者之间存在较大的差异。来源于不同地区的资料中,IBS的患病率大多以女性高于男性,两者之比在1.15:1~2.85:1之间,但也有在东方国家,如印度,男性的患病率高于女性,这种区别可能与社会文化差异有关,而与疾病的特性无关。IBS与年龄的关系各报道不一,大多认为IBS以30~40岁的中青年发病率较高。美国的研究发现,IBS的患病率与种族有关,白人是黑人的5.3倍,且西班牙裔白人的患病率显著低于非西班牙裔白人。但新加坡对马来人、印度人和华人之间的研究则发现,3个民族间不存在差别。此外,尚有研究表明IBS的患病率还与患者的受教育程度和社会经济状况有关。二、病因与发病机制IBS的确切病因目前尚不完全明了,它可能是一个多因素的疾病。潘国宗等对北京地区IBS的流行病学研究中发现有11个因素与IBS相关:痢疾、受凉、生冷食物、辛辣食物、水果、乳制品、饮酒、劳累、腹部手术史、情绪不佳和精神刺激,其中,前3位因素与IBS 的关系最为密切。此外,尚有迹象显示肾上腺素能基因型可能是IBS发病的原因之一,但尚缺乏进一步的遗传学证据。多年以来,IBS一直被认为是肠道动力异常性疾病,但肠道动力异常并不能解释该病所有的临床症状。进一步的研究发现,脑-肠轴的异常、肠道局部神经免疫功能紊乱等因素亦参与其发病。(一)动力学异常胃肠动力异常一直被认为是IBS最基本的病理生理学表现。IBS患者可同时有食管、胃、胆囊、小肠、结肠,乃至呼吸道、泌尿道的动力异常。其中,最主要的,也是研究得最多的为结肠运动功能紊乱。IBS患者餐后收缩频率上升的发生和达到峰值的时间均晚于正常人,且持续时间明显延长,收缩的幅度也更大,频率更高,显示结肠的高反应性。在以便秘为主的患者中,结肠内与分节收缩相关的慢波频率明显增加,这可能导致了非推进性的分节运动增加,结肠内容物推进缓慢而导致便秘。而腹泻型IBS患者结肠的分节收缩运动减少,推进性的长时峰电位频率增多,口-盲通过时间较正常人为短。(二)脑-肠轴的异常机体通过组成脑-肠轴的神经内分泌免疫双向环路参与对胃肠功能的调节。内脏刺激的信息通过上行神经系统传至中枢进行整理加工,而后通过下传神经系统影响胃肠功能。该信号通路的任何一个水平的异常均可影响胃肠功能。对此研究得较多的是中枢神经和肠神经系统(enteric nerve system,ENS)。中枢神经可直接影响肠道功能和症状的发生。精神创伤、感染等应激可促进下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)的合成与分泌,CRF除作用于脑垂体,促进促肾上腺皮质激素和β-内啡肽的释放外,还可以作为神经递质影响胃肠道的运动和分泌功能,这种作用可为静脉、脑室或下丘脑室旁核内注射CRF拮抗剂-α螺旋CRF9-41而消除。脑室内或腹腔内注射CRF可加速直肠排空和增加结肠推进性收缩,这种作用与垂体-肾上腺轴无关,而与植物神经系统中的副交感神经和毒簟碱机制有关。IBS患者的内脏痛觉的中枢通路亦存在不同,近年的研究表明,内脏感觉过敏是IBS发病机制中相当重要的一部分。与正常人相比,IBS患者更能感觉到正常的生理活动,尤其在以腹痛为主的患者。在结肠气囊充气试验中,健康对照者的腹痛定位于一点,而IBS患者不仅痛阈降低,且呈弥漫性,PET图像则显示患者大脑的左侧额前叶皮质活化。其原因可能与以往胃肠道内伤害性刺激引起的多种活性物质释放后致敏了对机械刺激敏感的神经纤维及动员了对机械刺激不敏感的神经纤维有关。ENS遍布于黏膜至浆膜的整个肠壁,控制着肠道的生理活动,与ENS相关的神经介质(如5-羟色胺、P物质、降钙素基因相关肽)也参与了IBS的发病机制。(三)肠道局部神经免疫异常许多研究发现,肠道可能是先被某些因素致敏后再发展为IBS,此致敏因素可能为食物过敏和肠道感染。许多研究发现30%~60% IBS患者存在食物不耐受或过敏现象,该食物依次为麦类、乳制品和咖啡等,认为食物过敏的机制可能是致敏食物对肠道的刺激而引起的免疫应答,但对此争议颇大。Bentley等发现,食物过敏仅在某些与已被证实的特异性疾病相联系的IBS患者中存在,这说明食物过敏并非IBS的普遍病因。目前关于肠道感染与IBS的研究较多,两者间的关联已得到肯定。IBS患者中1/3在其患病前曾有急性胃肠道感染史,这种在致肠道感染的病原体被清除和肠道炎症消退后出现的IBS症状,称之为感染后IBS,其机制较为复杂。肠道感染作为一种应激,可使中枢CRF的合成和释放增多,而一部分患者在感染后中枢CRF神经元的功能异常可持续存在,使得CRF对胃肠道运动和分泌功能的影响亦持续存在。肠道感染后通过各种途径造成的肠黏膜屏障功能破坏在病原体被清除后可持续存在,此增高的肠道黏膜通透性可使得水钠的吸收减少而产生腹泻,并使肠黏膜免疫系统过多地暴露于肠腔内的抗原而活化,肥大细胞数目增多,细胞因子水平增高,影响胃肠道的动力和分泌功能。人类消化道黏膜和黏膜下层广泛分布有肥大细胞,且多数与神经轴突及产生神经肽的内分泌细胞相邻。肥大细胞可被细菌、寄生虫及食物抗原等刺激并活化分泌组胺、前列腺素、肝素、5-羟色胺、白三烯等,作用于末梢神经纤维和组织中的内分泌细胞,调节内脏痛觉、胃肠道运动和分泌功能。研究表明活动期IBS患者肠黏膜中肥大细胞的数目和活化程度明显增高,给予肥大细胞稳定剂能降低实验动物对直肠扩张的敏感度。肠道炎症或过敏通过肠道局部的神经免疫网络(包括肥大细胞、脑-肠肽)的复杂作用引起ENS和平滑肌功能的改变,这种改变不仅局限于活动性炎症局部,且在炎症缓解后仍可持续很长时间,使肠黏膜化学感受器和机械感受器对各种刺激的敏感性增高。(四)菌群失调 有研究指出,IBS患者与健康人群相比,其肠道大肠杆菌、乳酸杆菌及双歧杆菌均见减少。三、临床特征IBS的临床表现无特异性,起病隐匿,症状呈反复发作或慢性迁延,病程较长,可达数年及数十年,主要表现为腹部疼痛或不适,以及排便习惯的改变,此外,还可存在胃肠道以外脏器受累的症状。(一)腹痛或不适该症状在IBS患者中十分常见,许多患者常以此为首诊症状。腹痛常发生于餐后或排便前,可位于腹部的任何地方,以左下腹和下腹多见。腹痛的程度轻重不一,可从腹部不适至剧痛。餐后腹痛者解便后可缓解。腹痛多发生于患者清醒时,很少影响食欲,当注意力分散或睡眠后,疼痛可缓解或消失。而当处于应激或情绪紧张时,可促发或加重症状。(二)排便习惯改变IBS患者排便习惯的改变表现为腹泻、便秘和腹泻便秘交替出现。IBS患者的腹泻表现为大便频率增多,每次粪量少,多为黏液稀便,同时伴有便意窘迫感或腹痛,便后缓解。IBS患者的腹泻并非频繁水样泻,极少出现明显的水-电解质紊乱和导致营养不良。便秘多发生于疾病早期,随病程缓慢进展,排便次数可从每周1~2次至数周1次不等,粪便呈羊粪状或细杆状,多伴有腹痛或腹胀。(三)其他症状可有嗳气、恶心等酷似功能性消化不良的症状,以及疲劳、失眠、纤维肌痛及心悸等表现。四、诊断要点IBS的诊断至今尚缺乏可靠而客观的病理学和生物化学依据,在很大程度上依靠诊断标准的应用。在临床上应重视病史的采集和体格检查,有针对性地通过钡餐造影、钡剂灌肠、结肠镜和腹部B超等检查排除器质性疾病。由于症状的复杂性,曾陆续提出过多个诊断标准,如Manning 标准(表69-1)、Kruis标准、Drossman标准和罗马标准,目前较为常用的为Manning 标准和罗马II标准(见表69-2)。罗马II标准较Manning标准严格,且特异性和灵敏性也均高于后者。但有相当数量的胃肠道疾病具有和IBS相同的症状,尤其是腹泻,故有人建议将罗马II标准仅作为基本检查,以免误诊。表69-1. Manning标准慢性或反复发作的腹痛至少持续6月,并存在以下2个或2个以上的症状:l 排便后腹痛缓解l 腹痛时伴有大便次数增多l 腹痛时伴有稀便l 明显腹胀l 黏液便l 排便不尽感 表69-2 罗马 Ⅱ标准在近12个月内至少有12周(可以是不连续的)出现腹部不适或腹痛,包括以下3个特点中的2个: 1. 排便后缓解;和/或 2. 发病时有排便次数改变;和/或 3. 发病时有大便性状(外形)改变此外,以下症状支持IBS的诊断 1. 排便每周少于3次 2. 排便每周多于3次 3. 硬或块状粪块 4. 松散(糊状)或水样便 5. 排便时使劲 6. 便急感 7. 排便排不尽感 8. 排黏液便 9. 腹胀以腹泻为主型:符合2、4、6中至少一项,而不伴1、3、5项 以便秘为主型:符合1、3、5中至少一项,而不伴2、4、6项五、治疗进展由于IBS确切病因不明,且临床症状复杂多样,目前尚无任何一种药物或心理治疗能够治愈该病。治疗必须遵循个体化原则,可采取饮食调整、心理治疗及药物治疗等综合措施。(一)饮食调整有规律的饮食习惯对于纠正不规律的排便习惯是相当重要的。建议患者尽可能避免摄入对胃肠道有刺激的物品,如咖啡因和酒精。对乳糖、果糖和人造甜味剂山梨醇不能耐受的患者应尽可能相应限制此类食品的摄入。对于便秘型IBS患者,可建议患者在饮食中增加足够的纤维素,纤维素可加速结肠转运,且伴有粪重及其不成形率的提高,以助缓解便秘。但纤维素在缓解与IBS有关的腹痛及其他症状的价值仍有争议,长期应用纤维素的疗效也同样受到质疑。(二)调节胃肠道运动的药物1.解痉剂 解痉剂是IBS治疗中较常用的药物,主要用于治疗腹痛和腹胀。(1)抗胆碱能药物 国内常用的此类药物有颠茄、阿托品、山莨菪碱等,副作用较大。目前有一种新型的选择性M3毒簟碱拮抗剂Zamifenacin已开始试用于临床。(2)肌松药 如美贝维林(Mebeverine),又称黎芦胺丁酯,有一种强烈的肌肉松弛作用而无抗胆碱能药物的副作用,属罂粟碱类,可抑制空肠蠕动和结肠运动而缓解腹痛,常用剂量为100mg,每日3~4次,但长期应用可能发生成瘾性和疗效减弱。三甲氧苯丁氯酯(trimebutine,曲美布汀)是一种外周性脑啡肽类似物,作用于外周的阿片肽受体而促进小肠运动,也可通过非纳洛酮依赖性途径抑制IBS患者餐后异常的结肠运动,但对正常的结肠运动无影响,可改善患者的腹痛、腹胀症状。(3)钙通道阻滞剂 所有的平滑肌细胞上均存在钙选择性膜通道,是调节胃肠动力的最终共同途径。匹维溴胺(pinaverium,商品名 得舒特)是目前临床应用较广的一种L-型钙离子拮抗剂,口服后很少被吸收至循环中,因而对心血管功能无影响,它对胃肠道平滑肌的抑制与调节作用主要通过抑制平滑肌细胞钙离子的内流,降低了慢波的振幅与频率,降低了峰电位,也延长了整个肌电复合物的时间,因此可抑制IBS患者胃肠高动力状态时的激发-收缩藕联,并可调节收缩-松弛偶联。此外,匹维溴胺还可能因其对某些非平滑肌细胞钙通道的抑制作用而抑制了刺激-分泌偶联,参与消化道激素与介质的调节。因此,匹维溴胺对胃肠道平滑肌的作用并非单纯表现为抑制,它对餐后结肠反应性运动的抑制有利于治疗腹泻,而对于便秘患者则可加速远端结肠内容物的转运,匹维溴胺在抑制结肠痉挛的同时并不削弱其推进作用。匹维溴胺的常用口服剂量为50mg,一日三次。近两年上市的同类药物奥替溴胺(octylonium bromide,商品名 斯巴敏)也已应用于临床,疗效与前者相似,口服40mg,每日三次,可提高对直肠扩张的痛阈,改善腹痛、腹胀症状,但不改变排便频率。2.止泻剂 用于腹泻型IBS患者。洛哌丁胺(loperamide商品名 易蒙停)是临床常用的止泻剂,它是一种合成的阿片样物质,可作用于肠壁的阿片肽受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放,降低肠道转运,增加肠黏膜对水和离子的吸收,并提高肛门括约肌在休息时的紧张性,可改善IBS患者腹泻和大便窘迫。常用剂量为每次2~4mg,每天最多服4次。由于此类药物易引起便秘,故应注意剂量的选择。苯乙哌啶(diphenoxylate)可直接作用于肠道平滑肌,抑制肠黏膜感受器,消除局部黏膜的蠕动,并可延缓肠内容物的转运。常用剂量为2.5~5mg,每日3~4次。其他止泻剂如消胆胺目前已少用。3.促进胃肠动力的药物 用于便秘型IBS患者(1)轻泻剂对于以便秘为主而经调整饮食治疗无效者,可使用容积性泻药(如纤维素)和润滑性泻药(如石蜡油、甘油、矿物油等)。一般慎用高渗性和刺激性泻药。此外,灌肠也可作为临时的通便治疗措施。(2)5-HT4受体激动剂西沙比利(cisapride,商品名 普瑞博思)是临床应用较为普遍的一种5-HT4受体激动剂,通过促进肠肌间神经丛的节后胆碱能神经释放乙酰胆碱促进全胃肠道动力。用法为5~10mg,一日三次。但由于其对心脏的毒副作用,其应用受到了限制,当适当应用,仍属安全有效。替加色罗(Tegaserod,商品名 泽马可)是新上市的一种新型的高度选择性的5-HT4受体部分激动剂,用于治疗便秘优势型IBS。研究证实替加色罗可显著增加肠道动力,缩短IBS患者口-盲肠转运时间,提高大鼠对结直肠扩张的痛阈。在便秘型IBS患者,应用替加色罗 2mg 或6mg ,Bid,治疗一周后即大便频率增加,大便硬度有所改善,显著缓解腹痛、腹胀和便秘。替加色罗的安全性较好,其副作用主要为腹泻、消化不良及腹痛。其中,腹泻较多见,且多发生于治疗早期,不需治疗或停药,可很快消失,在某些患者,治疗早期发生腹泻与药物起效快有关。此外,替加色罗在治疗剂量范围内对QTc间期和心肌复极无影响。 普卡比利(Prucalopride),另一种新型选择性5-HT4受体激动剂,可明显加速结肠的转运,但对胃和小肠的转运和内脏感觉无影响。(三)调节内脏感觉的药物随着对IBS患者内脏痛觉过敏认识的了解,一系列与此有关的神经介质的拮抗剂或激动剂不断问世。1.阿片肽受体激动剂 阿片肽受体激动剂包括μ受体、δ受体和κ受体激动剂都具有抗内脏伤害性刺激的作用,其中μ受体激动剂具有中枢和外周双重作用,而κ受体激动剂非多托秦(fedotozine)仅作用于外周神经通路,而且也没有其他两种受体激动剂的抑制胃肠动力的副作用。一项随机、双盲、交叉的临床研究发现非多托秦可提高患者对结肠扩张的感觉阈值,降低有腹痛症状的IBS患者的内脏痛觉过敏。2.5-HT3受体拮抗剂 5-HT3存在于肠道含P物质的传入神经内,参与肠道神经介导的运动与分泌,同时也是内脏感觉传入通路的兴奋性递质,可引起内脏痛觉。5-HT3受体拮抗剂可降低内脏敏感性,抑制结肠转运和小肠分泌,能有效缓解腹痛和腹部不适感,改善肠道排便频率和大便窘迫感。代表药物有恩丹西酮(ondansetron)和格尼西酮(granisetron)。另一种此类药物Alosetron因除了常见的副作用便秘外,尚可导致一种严重的副作用-急性缺血性肠炎,其发生率约为0.1~1%,由于其安全性问题,该药于2000年已被从市场上撤除。3.5-HT4受体激动剂或拮抗剂 5-HT4受体可通过刺激或抑制肠道固有感觉神经元释放降钙素基因相关肽影响肠神经丛以调节内脏感觉。研究发现选择性5-HT4受体部分激动剂替加色罗可提高大鼠对结直肠扩张的痛阈,该作用可被5-HT4受体阻滞剂所拮抗。而已被开发的新药5-HT4受体拮抗剂Piboserod(SB-207266A)可延长口-肛门转运时间、降低直肠敏感性,用于腹泻型IBS的治疗,其确切的治疗机制尚有待于进一步的研究。4.生长抑素及其类似物 该类物质通过抑制由直肠投射到脊髓的外周传入神经而减低内脏感觉,也可通过抑制神经型钙通道降低脊髓后角神经元的兴奋性,且这种镇痛作用不能被阿片肽受体拮抗剂所抑制,提示与阿片肽途径无关。常用药物为奥曲肽(octreotide),皮下注射100μg可使得肠感觉阈值、直肠最大耐受容积明显增高。但其长期应用的疗效和实用性仍需进一步考证。5.抗抑郁药 此类药物中的三环类,如阿米替林,可通过作用于肠神经丛起缓解疼痛的作用,这种止痛作用并不依赖于患者的情绪变化,由于三环类抗抑郁药的抗胆碱能作用可减少排便次数,故适用于腹泻型IBS患者。对于便秘型和对三环类耐药的患者可试用选择性5-HT再摄取抑制剂。(四)促生素(probiotics)IBS患者常可能有肠道菌群混乱,促生素即所谓微生态制剂有助于调节这种混乱。目前临床上常用的微生态制剂有以下几种:①米雅BM颗粒或片剂,其成分为酪酸菌,又名宫入菌,是一种Gram阳性厌氧菌,能与肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌等共存,抑制肠内腐菌及一些致病菌的增殖,抑制毒素的产生。米雅BM片每粒20mg,含0.5亿活菌,一般每日3次,每次2片;②培菲康,含双歧杆菌、嗜酸杆菌和粪链球菌,每颗210mg,含0.5亿活菌,一般每日3次,每次2片;③乐托尔,是由嗜酸乳杆菌(LB菌株)在乳糖培养基中培养后加热杀灭、冻干制成,含LB菌株所产生的代谢物的死菌制剂。其规格有散剂(800mg/100亿个菌/袋)和胶囊(235mg/50亿个菌/粒)2种,用法为每日两次,每次两粒(袋);④其他类似药品尚有乳酸菌素片、丽珠肠乐、整肠生、乳酶生等。(五)调节精神心理异常大量研究证实IBS与精神心理异常密切相关。IBS患者的心理异常可表现为以下几方面:疑病症、抑郁症、转换性癔病等。其中,抑郁症最为常见,是由于躯体疾病经久不愈而引起的,属于继发性抑郁症。临床上,在着重治疗原发疾病的同时,辅以抗抑郁治疗,可提高对IBS治疗的疗效和预后。抗抑郁治疗包括两方面:心理治疗和抗抑郁药。心理治疗的方法有心理咨询、行为疗法、松弛疗法、催眠术等。心理疗法的疗效和治疗技巧密切相关,因此,消化科专科医师也应了解此方面的知识。一般而言,IBS患者对使用抗抑郁药持反感态度,因为他们认为服用此类药物就证实医生认为自己患有抑郁症。因此,在应用抗抑郁药物之前需对患者进行充分解释,以提高依从性。抗抑郁药包括以下几类:①三环类:如丙咪嗪、多虑平、阿米替林等;②四环类:如麦普替林、米安舍林等;③单胺氧化酶抑制剂:如异唑肼、烟肼酰胺等;④5-羟色胺重吸收抑制剂(SSRI):如帕罗西丁(赛乐特)、氟西丁(百忧解)等。前3类药物的不良反应较多,SSRI类的不良发应较少,且服用简单,帕罗西丁和氟西丁的用法均为20mg,qd,患者依从较好,临床应用较广。最近研究发现,抗抑郁药除了干扰中枢神经纤维传导介质的主要作用外,其对胃肠道神经也有直接作用,故对无抑郁症的IBS患者也有部分效果,特别是对以腹泻和腹痛为主者。随着对IBS病理生理的进一步探索,将会有更新更全面的治疗用于临床。
加速康复外科理念(fast-track surgery,FTS)由丹麦外科医生Kehlet于2001年提出[1,2]。FTS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症,加速患者术后康复。它是一系列有效措施组合而产生的协同结果,如围术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等。FTS理念首先在结直肠外科领域的应用最为成功,取得的经验也最多,但时至今日,FTS理念已从早期的胃肠外科逐步扩展到肝胆外科、泌尿外科、心胸外科和颅脑外科等多种外科专业,FTS理念对外科各专业的围术期治疗有着普遍性的指导意义[3]。然而目前仍有许多外科医生尤其年轻外科医生并未真正认识和理解这一先进理念,在国内某些医院,尤其基层医院这一科学理念也并未得到充分的普及和应用,在此笔者就FTS理念对围术期综合治疗各个环节的具体指导原则和措施加以总结综述如下。 1 FTS理念关于术前准备的指导原则和措施 1.1 FTS理念关于术前心理准备 术前心理准备是FTS理念中重要内容,大多数患者在手术前都会有不同程度的恐惧感,担心手术能否成功、术后疼痛能否忍受、手术是否会发生并发症等,个别患者会产生严重的紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等,所有这些因素将不可避免地产生不良应激反应,导致术前心理负担过重,妨碍手术的实施和术后的康复[4]。FTS理念认为术前对患者及其家属进行必要的心理疏导,针对具体病情,做耐心细致的解释及安慰,详细地告知康复各阶段可能的时间、促进康复的各种建议、鼓励早期口服进食及下床活动的建议等对缓解其紧张和恐惧心理,积极配合手术、平稳渡过围术期,减少术后并发症十分重要[4]。 1.2 FTS理念关于术前饮食控制 传统的术前准备为禁食12 h、禁水4 h,这将产生饥渴、烦躁、脱水、低血糖、血容量不足等诸多不良影响,在这些不利因素存在的前提下患者还要承受手术的再次打击,类似于饥饿状态下长跑或爬山,对机体是一个很强的不良应激,对机体内稳态将产生极为不利的影响,导致机体消耗加大,抗感染能力下降,影响组织修复和伤口愈合[5]。因此,FTS理念废除了传统的术前禁食禁饮时间,认为对择期手术患者无需从术前一天午夜就开始禁食,进食固体食物的时间缩短至麻醉前6 h,进食流质饮食(如12.5%的葡萄糖溶液400 ml)缩短至麻醉前2 h。传统的术前禁食方法不仅增强手术所致的应激反应,增加机体分解代谢,更为重要的是术前禁食状态将引起术后胰岛素抵抗,降低胰岛素对术后血糖的调解能力,最终产生“糖尿病样”代谢紊乱。研究表明胰岛素抵抗在手术后数分钟内就可出现,并持续数周甚至数月时间,可导致血糖升高、肌肉对葡萄糖的摄入减少并进而导致肌肉蛋白质丢失和肌肉强度下降,患者术后体质减弱,影响康复[6]。通过术前适量进食获得足够的糖负荷,能有效刺激胰岛素的分泌,增强胰岛素的敏感性能,从而有效缓解术后胰岛素抵抗,减少术后高血糖及由此而引起的各种并发症发生[7]。 1.3 FTS理念关于术前鼻胃管放置 传统观点认为消化道手术后常发生胃肠功能障碍甚至胃肠麻痹,放置鼻胃管能缓解腹胀、减少误吸、减轻吻合口张力,减少吻合口瘘的发生率。然而鼻胃管的放置对患者是很痛苦的,常可引起剧烈的恶心或呕吐反应,患者对此非常恐惧。近期的研究表明鼻胃管能减弱食管下段括约肌功能和胃肠蠕动,诱发吸入性肺炎、肺部感染、术后胃肠功能恢复减慢[8]。因此,FTS理念主张术前不常规放置鼻胃管,尤其结直肠手术术前不留置鼻胃管已成共识,目的是减少留置鼻胃管对机体产生的不良应激反应,促进术后加速康复,而鼻胃管放置只适用于某些特殊手术及术后严重腹胀、难治性呕吐患者[9]。 1.4 FTS理念关于术前肠道准备及术前用药 近期关于结肠癌手术的研究结果表明术前行肠道准备与不行肠道准备其最终治疗结果及术后并发症等方面并无显著性差异,相反肠道准备多于术前一天即开始进行,而肠道准备对患者是一个不良应激反应,必然影响术前饮食及术前营养状态,肠道准备相关药物如灌肠散等常导致肠道菌群移位、脱水,酸碱失衡及电解质紊乱,引起生理环境的改变,增加术中血压波动及术中输液量,上述因素加上手术引起的应激最终导致全身或胃肠道组织水肿并进一步延缓术后胃肠功能恢复[10]。最近的荟萃分析结果还表明术前肠道准备有可能增加术后吻合口瘘的发生率[11]。因此FTS理念主张术前不常规行肠道准备,尤其机械性灌肠肠道准备更应避免,而只选择应用于术中需行结肠镜检查的患者,术前口服抗生素也不作为术前常规准备,而提倡术前30 min预防性应用抗生素一次,如果手术时间>3 h再于术中追加一次[12]。 2 FTS理念关于术中处理原则及措施 2.1 FTS理念关于麻醉方式选择 加速康复需要多学科协同合作共同实现,手术所采用的麻醉方式直接影响到术后恢复。对于腹部手术而言采用胸段硬膜外麻醉及术后持续镇痛配合术后非阿片类药物止痛是目前最有效的止痛措施。研究表明:持续硬膜外麻醉可阻断来自靶器官的神经冲动,减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应,增加胃肠道供血量,缩短肠麻痹时间,促进术后早日康复[13]。由于不采用全麻,有效减少由于采用全麻所致的肺部感染和吸入性肺炎的发生率,如不得不应用全麻,全麻药物宜使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证患者在麻醉后能加速清醒,有利于术后早期活动[14]。 2.2 FTS理念关于术中保温 在国内,术中保温是一个被长期忽视的问题,我们经常看到手术中患者躺在冰冷的手术床上,全身发抖,四肢湿冷。研究认为持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低,而在复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放增加,将加剧机体对手术的应激反应,损害凝血机制以及白细胞功能,术后切口感染率上升3倍;增加心血管负担,术后易发生室性心动过速等心律失常[15]。术中患者体温的良好保持,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的作用,所以维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施[16]。为了避免低体温的发生,采取积极的预防措施是非常必要的。如:(1)术中加强覆盖,避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境,提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测,对低温者,采用能测量35 ℃以下的体温计,测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等[17]。 2.3 FTS理念关于微创操作及减少术中应激 FTS理念的所有措施中除继续强调微创外科技术外,对具体的手术技术并没有太大改变,而主要是对围术期处理加以改善和补充,采用各种已经证实有效的方法以避免或减弱患者不必要的痛苦及并发症,从而加速患者康复。如手术操作要轻柔、细致、微创,并保持手术过程中体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征的稳定,以减少由于生命体征的剧烈波动而引起的不良应激[18]。然而即使如此,手术应激仍然会产生,消除或减弱术中应激的方法主要有以下几方面:(1)采用硬膜麻醉或区域性阻滞麻醉。采用这两种麻醉方法可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活,减少对器官功能的损害,减少肌肉组织的丢失。(2)药物治疗。研究表明在进行小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松),可以减少恶心呕吐和疼痛,也可以减轻炎性反应,并且没有不良反应,可以促进患者从小手术中加速康复[19]。另有研究显示围术期使用β受体阻滞剂,可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症,在烧伤患者中还发现可以降低分解代谢,所以围术期使用β受体阻滞剂可能成为加速康复治疗中的一个重要的组成成分,特别是在老年患者中[20]。 2.4 FTS理念关于围术期液体补充 控制手术当天及术后液体输入量是FTS理念中另一个重要的内容。传统方法往往在围术期给予大量液体输入,3.5~5 L/d,这么大液体量的输入会使患者身体处于一种过度补液、甚至水中毒的状态,加剧心肺负荷,降低血浆胶体渗透压,并可导致组织水肿,影响术后胃肠功能恢复,如不经加温输入,如此大量的液体还会导致体温下降,加重手术后应激反应[21]。另一方面,相关研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间[22]。由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液,所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明,过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复,延长术后康复过程[23]。 3 FTS理念关于术后治疗的指导原则及措施 3.1 FTS理念关于术后镇痛的处理原则和措施 疼痛是手术后患者最常见的症状,会对患者的康复产生不良的影响,术后有效止痛是FTS理念重要内容之一,任何人都惧怕疼痛,即使不太剧烈的疼痛也常会给患者带来焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响,即产生不良应激,而手术后的疼痛又常是比较严重的,必将影响休息、进食和活动,妨碍术后康复。有效的止痛可以改善患者的焦虑心情,减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生,也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提,是减少手术应激反应的重要措施[24]。目前镇痛泵在术后普遍应用,但此类药物本身可以引起恶心、呕吐等消化道症状,增加患者的不舒适感。近些年来,术后持续硬膜外阻滞倍受推崇,研究表明术后持续使用24~72 h的硬膜外止痛,可以有效阻断手术区域疼痛向中枢的传导,有效减少大手术后应激反应[25]。当移除硬膜外管后如仍有疼痛则应用非甾体类针痛药如:布洛芬、痛立克等以消除阿片类药物对肠蠕动的抑制作用[26]。 3.2 FTS理念关于术后早期下床活动 FTS理念鼓励患者术后尽快恢复下床活动,术后患者不应该长期卧床休息,因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能、加重静脉淤滞及血栓形成,应想方设法增加患者术后活动,这有利于促进合成代谢,减少肌肉萎缩,改善肺功能及组织供氧,并有效减少了静脉血栓的危险[27]。对于何时开始活动,国内外尚存在差异,国外的一些医院允许胃肠手术患者在术后当晚于床边进行适当的活动,术后第1天,患者可在病房走廊内走动,术后第2天,患者可进行基本正常的活动,他们认为如此早的术后活动更有利于患者的康复,而早期下床活动的前提条件是术后有效的止痛、引流管、鼻胃管和导尿管的停用或早期拔除[28]。 3.3 FTS理念关于术后早期进食 有荟萃分析研究表明,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,而并不增加吻合口瘘的发生率[29],而不应以肠鸣音的恢复作为术后肠麻痹恢复和开始进食的标志。研究表明术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠,小肠的蠕动在术后数小时就开始恢复,术后4~6 h开始进水,术后第1天进食流质食物是安全的,早期进食能促进胃肠功能恢复,避免了术后过长禁食导致的低血糖及脱水,术后根据患者的具体病情及胃肠耐受能力按照少量多次、逐渐增量的原则恢复术后早期进食,并不会增加术后腹胀、恶心、呕吐等发生率[30]。同时早期进食使早期肠内营养支持成为可能,提供了术后所需的必要营养。 3.4 FTS理念关于术后鼻胃管、引流管及导尿管的管理 传统做法在胃肠道手术前常需放置鼻胃管,待术后胃肠功能恢复、排气后再予拔除,以减轻术后肠胀气。然而,近些年随机对照试验发现术后长期留置鼻胃管并没有太多益处。FTS理念认为鼻胃管的作用是使胃在麻醉过程中处于排空状态,以防止误吸,一旦手术结束,应立即拔除,即使不能立即拔除,也应在术后24 h内拔除。长期留置鼻胃管会引起一系列肺部并发症,并产生不适感,影响患者早期进食,从而延缓患者的康复[31]。传统观点认为引流管不仅是外科手术后有无出血、渗液、脓肿、吻合口瘘的重要的观察窗口,同时也是脓肿、吻合口瘘重要的预防和治疗措施,但FTS理念并不认为有足够证据证明引流管确实能预防吻合口瘘的发生,相反引流管的放置增加了手术损伤和患者的不适感,限制了术后下床活动,增加了术后经引流管逆行性感染的几率,增加了围术期不良应激总量,延缓了患者术后康复进程。故FTS理念主张术中不常规留置引流管,特别是腹部手术,因腹膜有强大的吸收功能,当分析表明腹腔内只会出现渗出液时放置引流管将完全不必要,即使放置了引流管,如术后观察1~2天内无明显引流液,在排除引流管阻塞的前提下也应尽早拔除[32]。导尿管同样应在术后尽快拔除,长期留置导尿管会增加泌尿系感染的机会,加重患者的不舒适感。对于普通的腹部手术,导尿管应在术后1天内拔除;对于低位直肠手术,导尿管应在术后3天内拔除[33]。 4 对于FTS理念的展望 当前,加速康复外科现已广泛应用于多个外科专业,其主要目的是通过各种行之有效的措施来减少围术期不良应激反应和并发症,促进患者术后各器官功能恢复,缩短患者术后康复时间,实现早日康复的目标。任何医疗措施在产生正效应的同时也必将产生负面效应,单个负效应可以很小(如静脉注射或肌肉注射),不同个体对其发生的应激反应也有强有弱(如个别对疼痛敏感者甚至对肌肉注射可以发生很强的过激反应——“晕针”),所有这些微小的不良应激反应可以累积、叠加而成为一个对机体较大的应激反应,我们不能小视这些微不足道的微小应激反应。由此可知加速康复外科理念必然是多种有效处理措施共同作用的综合结果[34,35]。FTS理念没有一个固定的模式或方案,其本身正处于不断发展和完善的过程之中,基于目前的医疗环境和医患关系现状,临床外科医生为保证手术的安全性、彻底性和防止发生并发症引发医疗纠纷,想方设法将围术期各种治疗处理措施做得更完善,而实践证明其中许多处理措施是超需要和不必要的,即增加了围术期不良应激总量,延缓了患者的康复进程,增加了治疗费用。FTS理念正是基于这样一种背景而提出的,加速康复外科的成功实施不是单个学科独立完成的,而是相关多学科(外科医生、护理及麻醉科)共同合作的结果,其发展空间是十分巨大的[36]。作为一名现代临床外科工作者不能对这一先进理念漠不关心,无动于衷,而应该认真研究和领会这一理念的精髓和实质,并积极应用这一理念指导我们的临床工作,使FTS理念转化为具体的治疗处理措施,并在临床工作中不断检验、丰富和发展这一理念,以最终实现加速患者康复的目的。